天壇筆記

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世界將進入巨大不確定性時期 美國模式和中國模式差別在哪 ☆來源:華山感染

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2020/3/12 

美國在防疫早期和中國幾乎一模一樣,即使到今天,診斷技術主要還是疾控在負責,但是隨著疫情的加重,診斷技術開始逐漸下放,醫保也開始支付這部分的費用,專業診斷公司紛紛加入這項工作。


 前言 

就在昨天,世界衛生組織(WHO)宣佈新型冠狀病毒病進入全球大流行(pandemic)狀態,其基本定義就是疫情出現了全球或極廣泛區域的傳播。

世界將進入一個巨大的不確定性時期。

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注:圖片來源網路

2020年1月,疫情在武漢暴發,並在全國逐漸蔓延。但我們相對幸運的是,通過春節期間武漢封城和全社會一級回應,全民積極抗疫,目前取得了全國初步抗疫的階段性勝利。

武漢外的全球新冠戰役基本上都是在1月份開打。中國的國內疫情得到控制,本國戰“疫”進入掃尾階段。而中國外的第二戰場卻才剛剛正式開打。亞洲、歐洲、美國以及中東(伊朗)均出現了病例的快速增長,各地不同的防疫政策也紛紛出臺。刹那間,中國武術、跆拳道、日本柔道、西洋拳擊,各式絕招令人眼花繚亂。

一個多月過去,就像長跑,前面幾圈看不出來,隨著疫情的持續,各地抗疫成績也慢慢拉開了差距。

 01  其實,就兩種打法,中國武術與西洋拳

中國目前的成績最好,因為幾乎完全肅清了本地病例(武漢很快也要清零)。但各國很難有決心採取以經濟停擺換疫情控制的策略。因此,目前各國的醫療體系,無論先進與否,大部分抄的都是美國的防疫體系,也就是走一步看一步。

那為何同樣抄美國的,亞洲各國和地區(新加坡,日本,韓國,中國香港與中國臺灣)與西方各國的成績為何差異很大?不搞清楚,後續可能會有國家或地區成為第二個武漢。

只要有一個國家失控,全球的戰役就不會結束。

在這裡暫時不再談中國經驗(複盤系列中已經談到),因為中國的戰疫策略在國際上很難照搬,事實上也沒有哪個國家有這樣的勇氣以經濟停擺2個月為代價,用最堅決手段和最嚴明的紀律隔離(疫區封城,全國範圍停擺,社區封鎖)2~4周,徹底把感染者給悶出來,最終的效果是病毒徹底被悶掉(全國範圍內沒有本地病例)。

美國模式和中國模式的差別在哪裡?

筆者最近反復和美國的醫生、臨床微生物專家以及疾控專家進行溝通,也仔細閱讀美國疾控的聲明(3月底和美國專家還有一次視訊會議),討論美國的疫情防控。事實上美國是最早封閉疫區人員進入美國的(如果美國公民回國需隔離2周,就像今天旅居義大利和伊朗的中國人回國一樣)。但是美國不會採取社區管理、戴口罩等容易引起社會緊張,進而影響經濟活動的措施。這種情況下,病例一旦進入社區,產生社區感染相關的二代病例也是在所難免的。關鍵的問題是,二代病例產生後,已有的醫療體系是否能夠迅速啟動並篩查出來。

一旦社區感染產生,戰疫自動進入第二階段,即社區感染的防控。這一層面的比拼主要是醫療體系的快速反應能力。

美國在防疫早期和中國幾乎一模一樣,即使到今天,診斷技術主要還是疾控在負責,但是隨著疫情的加重,診斷技術開始逐漸下放,醫保也開始支付這部分的費用,專業診斷公司紛紛加入這項工作。新加坡和美國類似,家庭醫生(類似于中國的初級衛生保健體系)負責的個人診所紛紛接受培訓,並承擔起發現病人的任務(加入體系後會有政府補貼),只不過新加坡做得更為積極。美國雖然反應稍慢,但是一旦啟動,則能夠勝任發現病人的任務。因此目前美國的患者總數1004例(截止北京時間3月12日13點,資料來源,丁香園),至少說明美國的首輪防控(阻斷入境)是有效的。有些人認為,美國病例數少與檢測不到位有關係。遺漏最終是掩蓋不住的,美國是否能夠控制好,就看試劑到位之後的病例數增長情況。美國在流感季可以承受28萬的重症患者和1.6萬的死亡病例,其他國家需要考量自己的醫療承受能力,再來決定採取何種抗疫方略。

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注:圖片來源網路

由於缺乏試劑,沒有早期檢測和隔離病人,現在義大利和伊朗的形勢非常相似。從公佈的確診病例曲線來看,義大利的情況更為糟糕。

義大利和新加坡都採取了美國的方案,但是在快速篩查病人的體系方面,新加坡做到位了,義大利卻沒有。

那除了大量檢測外,中國模式還有哪些和美國不同呢?主要的差別在於社區管理,民眾配合。

因此中國的防控是全方位的,遍佈全國的醫院篩查網路,覆蓋全社會的社區管理網路,聯防聯控,2個月結束戰鬥。但恰恰是社區的聯防聯控是沒有哪個國家能夠做到的。

民眾的自覺配合,亞洲的幾個國家和地區都很相似,日本、韓國、新加坡,以及中國的香港、澳門和臺灣,莫不如此。

但嚴厲的社區管控可能會影響到經濟,多國普遍拒絕採取這種做法。

因此,以美國防疫體系為基礎的亞洲各國,由於保持了高效的家庭醫生網路和國家檢測體系,能夠比較快地篩查出疑似病例並迅速處理後續的社區傳播。但是由於缺乏社區強有力的管控手段,不容易在短期內控制病毒的傳播。疫情是否會擴散,就是取決於病毒傳播的速度和社會基本醫療體系的篩檢能力。目前看起來,這股力量達到了平衡,如果邊境開放,輸入性病例再增加,則後續的發展還難以預料。

 02  義大利情況會變得更為糟糕嗎

目前義大利的情況最不容樂觀,累計確診人數破萬(截至北京時間3月12日 10:00 達到12462例)。義大利是最早宣佈和中國停航的,但是一旦病例輸入,無法做到快速大量檢測,缺少政府對民眾抗疫的指導,社區防控更是等於0,義大利的病例發展趨勢直接就奔著中國武漢的1月份而去了。義大利現在的總病例數及總死亡病例數形勢和中國湖北的第一個階段非常類似,如果按照目前的趨勢,義大利五月底的感染人數將接近20萬人。

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注:圖片來源 華山感染;資料來源 WHO官網

3月11日,義大利政府宣佈全國“封城”(與湖北“封城”具體措施有很大差別)。但事實上義大利的封城僅僅是封城而已,城是封了,似乎和中國武漢封城如出一轍,實際上僅僅是形似而已。義大利外面是封了,裡面的熱鬧還不減,甚至於有集會反對封城的遊行。

這令人想起2009年墨西哥流感時候的封城,最後也是徹底失敗,美國6000萬人感染。美國不得不放棄對H1N1大流行流感病毒的強力管控,轉為季節性流感的管理模式。

 03  季節性流感的管理模式是有前提的

在可控的模式下,對於新型冠狀病毒病採用流感的管理模式是可以的。但是一旦出現暴發,全國失守,由於本病需要ICU住院的重症比例接近10-20%,病死率3-5%,馬上就會誘發醫療資源的擠兌,出現病死率的快速上升。這也是為什麼湖北地區早期病死率較其他區域明顯升高的原因。義大利目前病例數破萬,預估有2000例重症,而全國的總ICU床位只有約5000張。根據義大利官方統計,該國病死率目前已經攀升至6.63%,居於全球最高水準,也意味著醫療資源,特別是重症ICU資源已經出現擠兌。

可以說,新冠肺炎各國的防守能否hold住,其中至關重要的一點就是重症醫療資源是否受到擠兌。不同的是,湖北有中國其他省市全力的支援(醫護人員及重症ICU設備)。而歐洲,在目前各國疫情形勢都未緩和的情況下,義大利想要獲得歐洲其他國家的人力物力資源就比較困難了。

在這樣的情況下,義大利麻醉學和重症監護學會發佈的“臨床倫理學”建議,也提出了醫療人員應該將“更長的預期壽命”作為評估中優先考慮的因素,而不一定需要按照“先到先得”原則來處理。但這個措施只有在所有相關方都已經做出一切努力來增加可用資源(在本次疫情中為ICU資源)後才應該被執行。

這樣的選擇對於醫護人員和患者都可能帶來痛苦和壓力,但當醫療資源嚴重缺乏時,這卻只能成為最後的方案。

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注:義大利麻醉學和重症監護學會發佈的治療建議。圖片來源 SIAARTI官網

上周筆者發起的新冠肺炎多學科全球論壇中,義大利專家的發言已經充分證明現在他們所面臨的嚴峻局勢。一旦感染病例數突破線性上升趨勢,進入指數級傳播模式,採取中國式的強化抗疫策略可能會成為不得已的選擇。但是有幾個國家的經濟可以承受這樣的停擺呢?

德國的疫情控制比較理想。德國的早期防控到位,醫療資源充沛,目前採取美國式防控策略,病例數僅1567(截至北京時間3月12日10:00)。雖然不排除後續病例數上升,但目前仍處於可控之中,德國人也因此迸發出強烈的自豪感。但是如果義大利失守,歐洲將面臨極大的挑戰,整個歐洲仍會進入流感樣暴發模式。

根據中國的大資料,也結合筆者在上海的經驗,新冠肺炎重症比例至少是10-20%,而季節性流感需要住重症病房的比例是1%左右,因此新冠肺炎的重症比例是顯著高於流感的,一旦病例數出現指數級上升,最終醫療資源的管理和分配會成為這些疾病病死率上升的重要原因。武漢在擁有國內一流醫療資源的情況下出現較高病死率就是與醫療資源的擠兌有關。所有目前控制較好的國家,醫療資源都尚充沛,但是一旦病例數失控,重症患者比例會大幅度上升,醫療資源被擠兌的風險會極大升高。

 04  中國方案是最後的選項

兩個月不到,中國控制住湖北內的暴發,同時管控住湖北外的輸入。新加坡、中國香港和中國臺灣,抗疫2個月,總病例分別只有166、129與47(截至北京時間3月12日,10:00),可見在防輸入性疫情方面也是極為成功的。這種防控都需要民眾配合和醫療資源的廣覆蓋(可提供快速診斷與及時啟動隔離)。但是這種方案在民眾配合度不高、政府執行力不強的情況下幾乎難以借鑒。當前防控不佳的國家,後續的醫療資源擠兌風險令人擔憂。如果這些經驗無法得到實踐,再遇到一個傳播特別快的病毒,那就猶如一頭蒙住眼睛的烈馬正向懸崖飛馳而去,誰又能改變這個可怕的趨勢呢?

 05  中國當前面臨較大的輸入性風險

中國已經邁過至暗時刻,全國人民為今天的成績付出了巨大代價。但戰鬥並未結束。後續我國仍然面臨較大的輸入性風險。按照當前全球的抗疫情況,這場疫情是否能夠在今年夏天結束仍然是一個未知數,其中最大的制約因素就在義大利與伊朗等國家。如果這些國家的疫情繼續縱深演化,那麼新冠的跨年度疫情就將成為可能。這樣看來,我們的抗疫又何嘗不是剛剛開始呢?

世界是平的,在人類面臨傳染病的挑戰前面,沒有誰可以獨善其身。全球團結起來,共同戰役才是最好的選項。

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注:圖片來源網路

不管是中國武術還是西洋拳擊,能夠勝利就是好功夫!

資料搜集及分析丨艾靜文,張昊澄;編輯丨阮巧玲,艾靜文,虞勝鐳,喻一奇;審閱丨張文宏


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